viernes, 30 de mayo de 2014
domingo, 18 de mayo de 2014
ENFERMEDAD PERIODONTAL COMO FACTOR DE RIESGO DE RETARDO DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO
RESUMEN
El propósito del presente estudio fue evaluar la relación entre Retardo del Crecimiento Intrauterino (RCIU) y Enfermedad Periodontal Materna (EPM), controlando otros factores de riesgo obstétrico. Se siguió un diseño de casos-controles apareados por edad. La población fueron mujeres que dieron a luz en el Instituto Materno Perinatal de Lima durante el año 2002. La muestra estuvo constituida por 53 casos y 106 controles correspondientes a madres de niños nacidos sin RCIU. Los datos sobre antecedentes maternos y embarazo actual se obtuvieron entrevistando a las madres y revisando las historias clínicas. Las participantes recibieron una evaluación periodontal completa dentro de las 48 horas posteriores al parto, realizada por dos examinadores calibrados (kappa>0.70). Se registró y estimó el sangrado al sondaje, profundidad al sondaje, pérdida de inserción clínica, severidad y extensión de EPM. Los resultados mostraron que no existieron diferencias significativas entre los grupos en cuanto a riesgo social, hipertensión, infecciones ni antecedentes de recién nacidos con RCIU o bajo peso (p> 0.05). El análisis de los indicadores periodontales mostró una tendencia a una peor condición periodontal en el grupo de casos, aunque esta diferencia no fue estadísticamente significativa (p> 0.05). El OR crudo de la relación promedio de pérdida de inserción clínica y RCIU fue de ORc: 1.830 [95%IC (0.846;3.959)]. El modelo de regresión logística condicional multivariada controlando por paridad, control prenatal y riesgo social mostró asociación entre el promedio de pérdida de inserción clínica y RCIU, ORa: 4.1 [ 95%IC (1.4; 11.6)]. Aparentemente la enfermedad periodontal materna incrementa el riesgo de retardo del crecimiento intrauterino.
Palabras clave: RECIÉN NACIDO DE BAJO PESO / PERIODONTITIS.
DISCUSIÓN
Existen múltiples estudios en los que ha quedado claramente establecido que la enfermedad periodontal afecta los resultados del embarazo (4,28-31,33-42); sin embargo casi todos se han centrado en la evaluación de la enfermedad periodontal como factor de riesgo de bajo peso al nacer o de prematurez. El presente estudio evaluó el efecto de la enfermedad periodontal materna sobre el retardo del crecimiento intrauterino.
La restricción en el crecimiento que ocurre durante la gestación puede resultar en un neonato con RCIU. Actualmente, se sugiere que los estresantes maternos resultan en ambas respuestas inflamatorias: la fetal y la materna, que restringen el crecimiento y desarrollo fetal, así como facilitan el parto por debilitamiento y ruptura de las membranas e inducción de la labor de parto (18). En base a estas evidencias se consideró pertinente evaluar a la enfermedad periodontal materna como factor de riesgo de RCIU.
Seleccionamos como variable respuesta el RCIU, debido a que el bajo peso per se no es independiente de la edad gestacional, existiendo una fuerte asociación positiva entre la edad gestacional al momento del parto y el peso al nacer. Sin embargo, muchas veces estos dos parámetros no son completamente concordantes, ya que los niños nacidos a término, pueden ser de bajo peso y los niños prematuros pueden ser grandes para su edad gestacional. El RCIU, integra tanto peso al nacer como edad gestacional y por lo tanto, puede reflejar de manera más apropiada, nutrición fetal, crecimiento y presencia de exposiciones deletéreas potenciales que pueden ocurrir en el útero, comprometiendo el fluido sanguíneo placentario para el feto o afectar al feto directamente (18).
La Academia Americana de Periodontología, ha señalado que la ausencia de consenso de como emplear la pérdida de inserción y la profundidad al sondaje en la definición de los casos de EP, continúa dificultando las investigaciones clínicas y epidemiológicas en el área (21).
Tomando en consideración todos estos aspectos relacionados a la medición de la EP y a diferencia de los estudios que establecen su propia definición (18,35), basados probablemente en parámetros apropiados a su población, o de aquellos que emplearon índices epidemiológicos para determinar la presencia de EP (40,42); el presente estudio evaluó EP a través de la medición de indicadores como sangrado al sondaje, profundidad al sondaje y pérdida de inserción; así como través del cálculo de la severidad y extensión de EP (4,38).
Optamos por esta forma de evaluación, debido a que aunque existen diversos índices para diagnosticar EP, la mayoría son considerados actualmente de validez dudosa y han sido descartados (21,24). Además, las medidas clínicas estándar de EP son: sangrado gingival al sondaje, profundidad al sondaje, pérdida de inserción clínica y evaluación radiográfica de pérdida ósea (21).
Existen dos aspectos relacionados al diseño del estudio, que permitieron controlar algunas fuentes de sesgos potenciales. El primero de ellos se refiere al proceso de reclutamiento de los sujetos participantes, y el segundo a la medición de la exposición de interés.
Todas las madres que ingresaron al estudio provinieron de la misma fuente potencial de sujetos elegibles, madres que dieron a luz en el Instituto Materno Perinatal de Lima. La selección de los casos y controles fue al azar e independiente del estado periodontal materno, únicamente basado en el cumplimiento de los criterios de inclusión y en la aceptación voluntaria de la madre. Por lo tanto, es improbable que haya existido sesgo de selección.
La posibilidad de sesgo de mala clasificación por una mala medición de EP fue minimizada, puesto que todos los exámenes periodontales fueron realizados en forma estandarizada por tres examinadores calibrados.
Al comparar el presente estudio con otros realizados sobre el tema (4,18,28-31,33-42), encontramos algunas similitudes y diferencias que cabe resaltar.
En general, la distribución de las características socioeconómicas, biológicas y de accesibilidad a los servicios de salud, tanto en casos como en controles fue homogénea. La preeclampsia y la amenaza de aborto durante el embarazo fueron significativamente (p<0.05) más frecuentes en los casos, lo cual concuerda con lo reportado en otros estudios sobre RCIU (10,14,43).
Las variables paridad y control prenatal también mostraron una distribución significativamente diferente (p<0.05) entre casos y controles. La mayor parte de madres de los casos fueron multíparas, mientras que la mayoría de controles fueron primíparas. La primiparidad ha sido asociada en diversas investigaciones con el RCIU (19,13), sin embargo, podemos especular que la mayor frecuencia de esta condición entre los controles se explicaría por el elevado porcentaje de madres que recibieron control prenatal en este grupo.
Aunque la evaluación de los indicadores de enfermedad periodontal no mostró diferencias estadísticas significativas (p>0.05) entre los grupos, se observó, con excepción del sangrado gingival al sondaje, una tendencia a valores mayores en el grupo de casos, al igual que en el estudio de Offenbacher et al.(18).
Los promedios de porcentaje de sangrado gingival al sondaje fueron ligeramente más altos en los controles, sin embargo estas diferencias no fueron significativas (p>0.05). Este resultado es similar al reportado por Sundell y col.38 La menor frecuencia de sangrado gingival en los casos tal vez se deba a que 18.9% de estas madres reportaron haber recibido profilaxis dental durante el embarazo, mientras que sólo el 12.3% de controles recibió profilaxis dental.
En lo referente a profundidad al sondaje, otros autores (4,30,35) han reportado valores mayores a los encontrados en el presente estudio. Offenbacher et al. (4) encontraron 3.17 mm entre casos y 2.99 mm entre controles, mientras que en el presente estudio los valores fueron 1.366 y 1.360 mm respectivamente. Estas diferencias se podrían deber a que entre 15% y 30% de las madres que participaron en estos estudios eran fumadoras de tabaco, lo cual podría haber coadyuvado a exagerar la reacción gingival durante el embarazo dando como resultado una mayor inflamación gingival.
La pérdida de inserción promedio en los casos fue de 0.958 mm, valor que es mucho menor al encontrado por Offenbacher etb al. (4) (3.10 mm); estas diferencias probablemente se deberían a factores raciales, puesto que aproximadamente el 60% de su muestra estuvo constituida por mujeres de raza negra y como sabemos esta condición constituye un factor de riesgo para desarrollar EP.21 Sin embargo, López y col35 en una población de mujeres chilenas de condición socioeconómica baja, posiblemente más parecida a nuestra población, encontraron valores de pérdida de inserción (0.8 a 1.9 mm) que concuerdan con los nuestros.
Los indicadores de severidad y extensión que son calculados en base a los valores de pérdida de inserción por sitio, mostraron una tendencia a ser mayores en las madres de niños con RCIU; esto nos estaría indicando que la EP fue más severa y generalizada en los casos, afectando más sitios alrededor de los dientes (4,21,33).
Se empleó la pérdida de inserción clínica como variable predictora de RCIU debido a que mostró el mayor ORc (1.8) para la relación RCIU y EPM. Además, aunque la pérdida de inserción, es una medida de la enfermedad acumulada por sitio más que de actividad de enfermedad, continúa siendo el "estándar de oro" para diagnosticar EP (18,24).
El análisis estratificado de las covariables, determinó que no hay modificadores de efecto en esta muestra y que la paridad es un factor de confusión potencial de la relación RCIU y EPM. Al realizar el ajuste por este confusor se observó que la EPM incrementa el riesgo de RCIU, OR: 2.16, IC95%(0.93;5.05). Aunque este resultado no es estadísticamente significativo, el incremento en el valor del OR indicó que la relación entre RCIU y EPM estaba siendo afectada por factores de confusión, por lo que se decidió incluir en el modelo otras variables de control, aunque estas no hayan sido determinadas como confusores potenciales en el análisis estratificado. Se incluyó en el modelo la variable control prenatal, debido a que existe evidencia que es un factor de riesgo independiente para RCIU (10) y que no está involucrada en el camino causal de la relación RCIU-EPM. Al incluir otras variables en el modelo, solamente el riesgo social mostró ser un factor de confusión en el contexto multivariado, por lo que se decidió que ese era el modelo etiológico final (ORa:4.05, IC95%(1.41, 11.64)), con lo que se hizo evidente que existe incremento del riesgo de retardo del crecimiento intrauterino debido a la presencia de enfermedad periodontal materna, medida a través de la pérdida de inserción clínica.
Este resultado concuerda con lo encontrado en estudios con animales y en humanos (18,28,29) donde se encontró que la enfermedad periodontal aumenta de manera independiente el riesgo de tener un nacido con retardo del crecimiento intrauterino. Por otra parte, difiere de algunos estudios que han evaluado la asociación de la enfermedad periodontal con resultados adversos del embarazo como el bajo peso y la prematurez, que no han encontrado relación alguna (33,38,42,44). Es posible que esta discrepancia en los hallazgos de los diferentes estudios, se deba a diferencias en el diagnóstico y clasificación de enfermedad periodontal, así como a las diferentes definiciones de casos, ya que en algunos estudios consideran los componentes del RCIU por separado.
Los resultados del presente estudio, indican que la enfermedad periodontal materna aparentemente incrementa el riesgo de tener un recién nacido con retardo del crecimiento intrauterino.
Por otro lado, subsiste aun una gran necesidad de seguir investigando para entender la relación y el proceso por el cual, la enfermedad periodontal afecta los resultados del embarazo así como otras condiciones sistémicas.
Seleccionamos como variable respuesta el RCIU, debido a que el bajo peso per se no es independiente de la edad gestacional, existiendo una fuerte asociación positiva entre la edad gestacional al momento del parto y el peso al nacer. Sin embargo, muchas veces estos dos parámetros no son completamente concordantes, ya que los niños nacidos a término, pueden ser de bajo peso y los niños prematuros pueden ser grandes para su edad gestacional. El RCIU, integra tanto peso al nacer como edad gestacional y por lo tanto, puede reflejar de manera más apropiada, nutrición fetal, crecimiento y presencia de exposiciones deletéreas potenciales que pueden ocurrir en el útero, comprometiendo el fluido sanguíneo placentario para el feto o afectar al feto directamente (18).
La Academia Americana de Periodontología, ha señalado que la ausencia de consenso de como emplear la pérdida de inserción y la profundidad al sondaje en la definición de los casos de EP, continúa dificultando las investigaciones clínicas y epidemiológicas en el área (21).
Tomando en consideración todos estos aspectos relacionados a la medición de la EP y a diferencia de los estudios que establecen su propia definición (18,35), basados probablemente en parámetros apropiados a su población, o de aquellos que emplearon índices epidemiológicos para determinar la presencia de EP (40,42); el presente estudio evaluó EP a través de la medición de indicadores como sangrado al sondaje, profundidad al sondaje y pérdida de inserción; así como través del cálculo de la severidad y extensión de EP (4,38).
Optamos por esta forma de evaluación, debido a que aunque existen diversos índices para diagnosticar EP, la mayoría son considerados actualmente de validez dudosa y han sido descartados (21,24). Además, las medidas clínicas estándar de EP son: sangrado gingival al sondaje, profundidad al sondaje, pérdida de inserción clínica y evaluación radiográfica de pérdida ósea (21).
Existen dos aspectos relacionados al diseño del estudio, que permitieron controlar algunas fuentes de sesgos potenciales. El primero de ellos se refiere al proceso de reclutamiento de los sujetos participantes, y el segundo a la medición de la exposición de interés.
Todas las madres que ingresaron al estudio provinieron de la misma fuente potencial de sujetos elegibles, madres que dieron a luz en el Instituto Materno Perinatal de Lima. La selección de los casos y controles fue al azar e independiente del estado periodontal materno, únicamente basado en el cumplimiento de los criterios de inclusión y en la aceptación voluntaria de la madre. Por lo tanto, es improbable que haya existido sesgo de selección.
La posibilidad de sesgo de mala clasificación por una mala medición de EP fue minimizada, puesto que todos los exámenes periodontales fueron realizados en forma estandarizada por tres examinadores calibrados.
Al comparar el presente estudio con otros realizados sobre el tema (4,18,28-31,33-42), encontramos algunas similitudes y diferencias que cabe resaltar.
En general, la distribución de las características socioeconómicas, biológicas y de accesibilidad a los servicios de salud, tanto en casos como en controles fue homogénea. La preeclampsia y la amenaza de aborto durante el embarazo fueron significativamente (p<0.05) más frecuentes en los casos, lo cual concuerda con lo reportado en otros estudios sobre RCIU (10,14,43).
Las variables paridad y control prenatal también mostraron una distribución significativamente diferente (p<0.05) entre casos y controles. La mayor parte de madres de los casos fueron multíparas, mientras que la mayoría de controles fueron primíparas. La primiparidad ha sido asociada en diversas investigaciones con el RCIU (19,13), sin embargo, podemos especular que la mayor frecuencia de esta condición entre los controles se explicaría por el elevado porcentaje de madres que recibieron control prenatal en este grupo.
Aunque la evaluación de los indicadores de enfermedad periodontal no mostró diferencias estadísticas significativas (p>0.05) entre los grupos, se observó, con excepción del sangrado gingival al sondaje, una tendencia a valores mayores en el grupo de casos, al igual que en el estudio de Offenbacher et al.(18).
Los promedios de porcentaje de sangrado gingival al sondaje fueron ligeramente más altos en los controles, sin embargo estas diferencias no fueron significativas (p>0.05). Este resultado es similar al reportado por Sundell y col.38 La menor frecuencia de sangrado gingival en los casos tal vez se deba a que 18.9% de estas madres reportaron haber recibido profilaxis dental durante el embarazo, mientras que sólo el 12.3% de controles recibió profilaxis dental.
En lo referente a profundidad al sondaje, otros autores (4,30,35) han reportado valores mayores a los encontrados en el presente estudio. Offenbacher et al. (4) encontraron 3.17 mm entre casos y 2.99 mm entre controles, mientras que en el presente estudio los valores fueron 1.366 y 1.360 mm respectivamente. Estas diferencias se podrían deber a que entre 15% y 30% de las madres que participaron en estos estudios eran fumadoras de tabaco, lo cual podría haber coadyuvado a exagerar la reacción gingival durante el embarazo dando como resultado una mayor inflamación gingival.
La pérdida de inserción promedio en los casos fue de 0.958 mm, valor que es mucho menor al encontrado por Offenbacher etb al. (4) (3.10 mm); estas diferencias probablemente se deberían a factores raciales, puesto que aproximadamente el 60% de su muestra estuvo constituida por mujeres de raza negra y como sabemos esta condición constituye un factor de riesgo para desarrollar EP.21 Sin embargo, López y col35 en una población de mujeres chilenas de condición socioeconómica baja, posiblemente más parecida a nuestra población, encontraron valores de pérdida de inserción (0.8 a 1.9 mm) que concuerdan con los nuestros.
Los indicadores de severidad y extensión que son calculados en base a los valores de pérdida de inserción por sitio, mostraron una tendencia a ser mayores en las madres de niños con RCIU; esto nos estaría indicando que la EP fue más severa y generalizada en los casos, afectando más sitios alrededor de los dientes (4,21,33).
Se empleó la pérdida de inserción clínica como variable predictora de RCIU debido a que mostró el mayor ORc (1.8) para la relación RCIU y EPM. Además, aunque la pérdida de inserción, es una medida de la enfermedad acumulada por sitio más que de actividad de enfermedad, continúa siendo el "estándar de oro" para diagnosticar EP (18,24).
El análisis estratificado de las covariables, determinó que no hay modificadores de efecto en esta muestra y que la paridad es un factor de confusión potencial de la relación RCIU y EPM. Al realizar el ajuste por este confusor se observó que la EPM incrementa el riesgo de RCIU, OR: 2.16, IC95%(0.93;5.05). Aunque este resultado no es estadísticamente significativo, el incremento en el valor del OR indicó que la relación entre RCIU y EPM estaba siendo afectada por factores de confusión, por lo que se decidió incluir en el modelo otras variables de control, aunque estas no hayan sido determinadas como confusores potenciales en el análisis estratificado. Se incluyó en el modelo la variable control prenatal, debido a que existe evidencia que es un factor de riesgo independiente para RCIU (10) y que no está involucrada en el camino causal de la relación RCIU-EPM. Al incluir otras variables en el modelo, solamente el riesgo social mostró ser un factor de confusión en el contexto multivariado, por lo que se decidió que ese era el modelo etiológico final (ORa:4.05, IC95%(1.41, 11.64)), con lo que se hizo evidente que existe incremento del riesgo de retardo del crecimiento intrauterino debido a la presencia de enfermedad periodontal materna, medida a través de la pérdida de inserción clínica.
Este resultado concuerda con lo encontrado en estudios con animales y en humanos (18,28,29) donde se encontró que la enfermedad periodontal aumenta de manera independiente el riesgo de tener un nacido con retardo del crecimiento intrauterino. Por otra parte, difiere de algunos estudios que han evaluado la asociación de la enfermedad periodontal con resultados adversos del embarazo como el bajo peso y la prematurez, que no han encontrado relación alguna (33,38,42,44). Es posible que esta discrepancia en los hallazgos de los diferentes estudios, se deba a diferencias en el diagnóstico y clasificación de enfermedad periodontal, así como a las diferentes definiciones de casos, ya que en algunos estudios consideran los componentes del RCIU por separado.
Los resultados del presente estudio, indican que la enfermedad periodontal materna aparentemente incrementa el riesgo de tener un recién nacido con retardo del crecimiento intrauterino.
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